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打擊醫療保障基金欺詐騙保行爲宣傳手冊-成都新華醫院 發布時間:2019-04-11 發布人:cdxhyy1958

什麽是醫療保障基金?

  這裏所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險等補充醫療保險等專項基金。

醫療保障基金的相關法規條款及解釋

  一、《刑法》

  第二百六十六條  诈骗公私财物,数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

  二、全国人民代表大会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六條的解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)

  以欺诈、仿造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六條规定的诈骗公私财物的行为。

  權威解讀:騙取社會保險金或者其他社會保障待遇按照詐騙罪追究刑事責任

  三、《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若幹問題的解釋》(法釋﹝2011﹞7號)

  第一條  诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六條规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

  四、《社會保險法》

  第八十七條 社會保險經辦機構(包括醫療保險信息服務中心)以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的,解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格。

  第八十八條 以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

  第九十四條 違反本法規定,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  五、《實施<中華人民共和國社會保險法>若幹規定》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第13號)

  第十八條 社會保險行政部門、社會保險經辦機構及其工作人員應當依法爲用人單位和個人的信息保密,不得違法向他人泄露下列信息:

  1. 涉及用人单位商业秘密或者公开后可能损害用人单位合法利益的信息;

  2. 涉及个人权益的信息。

  第二十五條 醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、藥品經營單位,由社會保險經辦機構按照協議追究責任,情節嚴重的,可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員,由社會保險行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。

  第二十六條 社會保險經辦機構、社會保險費征收機構、社會保險基金投資運營機構、開設社會保險基金專戶的機構和專戶管理銀行及其工作人員有下列違法情形的,由社會保險行政部門按照社會保險法第九十一條的規定查處:

  1.將應征和已征的社會保險基金,采取隱藏、非法放置等手段,未按規定征繳、入賬的;

  2.違規將社會保險基金轉入社會保險基金專戶以外的賬戶的;

  3.侵吞社會保險基金的;

  4. 将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤占社会保险基金的;

  5. 将社会保险基金用于平衡财政预算,兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用的;

  6. 违反国家规定的投资运营政策的。

  六、《成都市查處騙取社會保險基金規定》(成都市人民政府令第180號)

  第四條(騙取社會保險基金行爲)。下列行爲屬于騙取社會保險基金行爲:

  1.虛構勞動關系或者提供虛假證明材料,騙取社會保險參保資格的;

  2.隱瞞、編造病史,僞造、變造、非法更改個人身份證明及檔案材料以及其他虛構社會保險待遇條件,騙取社會保險待遇資格的;

  3.享受社會保險待遇條件發生變更或者喪失享受社會保險待遇資格,未如實告知社會保險經辦機構,繼續享受社會保險待遇的;

  4.僞造或者冒用他人社會保險證件或者支付憑證的;

  5.將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人,供其騙取社會保險待遇的;

  6.虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額,騙取社會保險基金支出的;

  7.虛構勞動關系或者提供虛假證明材料或者鑒定意見,爲他人騙取社會保險參保資格或者享受社會保險待遇資格提供幫助的;

  8.騙取社會保險基金的其他行爲。

騙取醫療保障基金的常見行爲

  1. 通过“发送短信要求回拨电话、通知社保账户被冻结、用优惠政策做诱饵、伪造虚假文件”等方式,引诱参保人员进行银行转账等实施医疗保障诈骗的。

  2.允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院、轉借或冒名持卡就醫的。

  3.將非定點醫療機構發生的費用合並到定點醫療機構費用進行結算的。

  4.爲非定點藥品經營單位銷售藥品、代刷社保卡的。

  5.使用虛假醫療費票據,僞造或者使用虛假病例、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金的。

  6.盜刷社保卡,爲醫療保障參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的。

  7.虛構勞動關系或者提供虛假證明材料,騙取醫療保障參保資格的。

  8.隱瞞、編造病史,僞造、變造、非法更改個人身份證明及檔案材料以及其他虛構醫療保障待遇條件,騙取醫療保障待遇資格的。

  9.享受醫療保險待遇條件發生變更或者喪失享受醫療保險待遇資格,未如實告知醫保經辦機構,繼續享受醫療保險待遇的。

  10.僞造或者冒用他人社保卡或支付憑證騙取醫療保障基金的。

  11.將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人,供其騙取醫療保障待遇的。

  12.虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額,騙取醫療保障基金支出的。

  13.虛構勞動關系、提供虛假證明材料或者鑒定意見,爲他人騙取醫療保障參保資格或者享受醫療保障待遇資格提供幫助的。

  14.將本人的社保卡借給他人冒名住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的。

  15.僞造或者冒用他人社保卡住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的。

  16.隱瞞、編造病史,僞造、塗改醫療文書、單據等有關憑證,虛報冒領醫療保障待遇的。

  17.僞造財務票據或憑證騙取醫療保障基金的。

  18. 收集参保人员社保卡,虚构报销资料骗取医疗保障基金的。

  19.嚴重違反人社、民政、衛健、市場監管等部門管理規定,造成醫療保障基金損失的。

  20.違反藥品價格政策,弄虛作假,造成醫療保障基金損失的。

  21.私自聯網結算或者將非定點零售藥店的費用納入醫療保障基金結算的。

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